ลงทะเบียน – KiDsCovErY CLiNiC

ข้อมูลทั่วไปของเด็ก

Child Information

ชื่อ – นามสกุล *
First Name / Last Name

ชื่อเล่น *
Nickname

เพศ *

ชาย (Male) หญิง (Female)

อายุ * / Age

วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.) *

ศาสนา * / Religion

กำลังศึกษาอยู่ระดับ * / Grade

โรงเรียน * / School

ที่อยู่ปัจจุบัน * / Address

ประวัติการวินิจฉัยโรค

Diagnosis & Medical History

ประวัติการวินิจฉัยโรค * / Diagnosis

ไม่มี (No) มี (Yes)

ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด

Pregnancy & Childbirth History

การตั้งครรภ์ * / Pregnancy

ปกติ (Normal) มีความผิดปกติ (Physical/Mental Problem)

การคลอด * / Delivery

ครบกำหนด (Normal) ก่อนกำหนด (Premature) เกินกำหนด (Over Due)

วิธีการคลอด * / Birth Method

ธรรมชาติ (Natural) ผ่าคลอด (C-Section)

น้ำหนักแรกเกิด (กรัม) * / Birth Weight

สุขภาพเด็กระยะแรกคลอด *

ปกติ แข็งแรง (Healthy) มีภาวะแทรกซ้อน

ประวัติพัฒนาการ

Developmental History

พัฒนาการด้านกล้ามเนื้อ / Motor Development

คว่ำอายุกี่เดือน / Roll Over

คลานอายุกี่เดือน / Crawling

ยืนอายุกี่เดือน / Stand Alone

เดินอายุกี่เดือน / Walk Unaided

พัฒนาการด้านภาษา / Language Development

เริ่มพูด 1 คำมีความหมาย (อายุกี่เดือน) / Start to Talk

พื้นฐานอารมณ์ * / Temperament

เลี้ยงง่าย (Easy Child) เลี้ยงยากปานกลาง (Slow-to-warm) เลี้ยงยาก (Difficult Child)

ประวัติครอบครัว

Family Information

บิดา / Father

ชื่อ – นามสกุล (บิดา) / Father's Name

เบอร์โทร (บิดา) / Phone

อาชีพ (บิดา) / Occupation

มารดา / Mother

ชื่อ – นามสกุล (มารดา) / Mother's Name

เบอร์โทร (มารดา) / Phone

อาชีพ (มารดา) / Occupation

ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน / Emergency Contact

ชื่อ – นามสกุล / Name

เบอร์โทร * / Phone

ความสัมพันธ์ / Relationship

เด็กเป็นบุตรคนที่ * / Birth Order

ในจำนวนกี่คน * / Number of Siblings

ผู้ดูแลเลี้ยงดูเด็กเป็นหลัก * / Key Caregiver

รูปแบบการเลี้ยงดู * / Parenting Style

ความสัมพันธ์กับพี่น้อง / Sibling Relationship

ลักษณะพฤติกรรมและความคาดหวัง

Child Personality & Parent Expectation

จุดเด่น จุดแข็ง * / Strengths

จุดอ่อน * / Weaknesses

ความคาดหวังของผู้ปกครอง * / Parent Expectation

ท่านรู้จัก KiDsCovErY CLiNiC จาก *
How do you know Kidscovery Center?

Facebook Page

เพจครูแนน

Google

เพื่อนแนะนำ

TikTok

ป้ายหน้าคลินิก

พร้อมส่งข้อมูลแล้วใช่ไหม?

กรุณาตรวจสอบข้อมูลให้ครบถ้วนก่อนกด Submit
ทีมงานจะติดต่อกลับเพื่อยืนยันนัดหมายภายใน 24 ชั่วโมง

ช่องที่มีเครื่องหมาย * จำเป็นต้องกรอก

แบบฟอร์มข้อมูลเบื้องต้น